異動届・名簿修正フォーム

基本情報

• 氏名:英字 , .※Last, First M.
•  漢字 ※姓 名
•  カナ ※セイ メイ
• 会員種別:一般会員 学生会員 賛助会員 その他
  ※学生会員登録の方は指導教員名を下の欄にご記入下さい。
• 指導教員:※例: ○○大学 山田太郎 教授
• Eメール:※例: yourname@example.com
• ホームページ:※例: http://example.com/

専門

• 専門分野:※和文表記
• 所属学会:※複数可

事務情報

• 会費自動振替:希望する 希望しない ※毎年12月に次年度分を引き落とし
• 配送希望先:勤務先 自宅 ※こちらに郵便物が届きます
• 名簿記載住所:勤務先 自宅 ※会員名簿に記載されます
• 届出日:※←特に希望がある場合は変更してください

勤務先・所属先

• 名称(日):※例: ○○大学 ○○学部
• 名称(英):※例: ABC University Division of XYZ
• 職名・身分:※例: 教授
• 郵便番号:〒 ※例: 123-4567
• 住所(日):※例: 名古屋市昭和区鶴舞町65
• 住所(英):※例: 65 Tsurumai, Shouwa-ku, Nagoya
• 電話番号:※例: 03-1234-5678
• FAX:※例: 03-1234-5679

自宅

• 郵便番号:〒 ※例: 123-4567
• 住所(日):※例: 名古屋市昭和区鶴舞町65
• 住所(英):※例: 65 Tsurumai, Shouwa-ku, Nagoya
• 電話番号:※例: 03-1234-5678
• FAX:※例: 03-1234-5679

備考

※その他、学会へのご希望、質問、連絡などありましたら上記欄にお書きください。